Temel kavram
Parenteral beslenme (PN), ameliyat öncesi ve sonrasında ve kritik hastalarda beslenme desteği olarak intravenöz beslenmenin sağlanmasıdır. Tüm beslenme, total parenteral beslenme (TPN) olarak adlandırılan parenteral olarak sağlanır. Parenteral beslenme yolları, periferik intravenöz beslenme ve santral intravenöz beslenmeyi içerir. Parenteral beslenme (PN), kaloriler (karbonhidratlar, yağ emülsiyonları), esansiyel ve esansiyel olmayan amino asitler, vitaminler, elektrolitler ve eser elementler dahil olmak üzere hastaların ihtiyaç duyduğu besinlerin intravenöz olarak sağlanmasıdır. Parenteral beslenme, tam parenteral beslenme ve kısmi tamamlayıcı parenteral beslenme olarak ikiye ayrılır. Amaç, hastaların normal yemek yiyemedikleri zamanlarda bile beslenme durumlarını, kilo alımını ve yara iyileşmesini sürdürmelerini sağlamak ve küçük çocukların büyüme ve gelişmeye devam edebilmelerini sağlamaktır. İntravenöz infüzyon yolları ve infüzyon teknikleri, parenteral beslenme için gerekli garantilerdir.
Endikasyonlar
Parenteral beslenmenin temel endikasyonları, evde parenteral beslenme desteğine ihtiyaç duyanlar da dahil olmak üzere, gastrointestinal disfonksiyonu veya yetmezliği olanlardır.
Önemli etki
1. Gastrointestinal tıkanıklık
2. Gastrointestinal sistemin emilim bozukluğu: ① Kısa bağırsak sendromu: geniş ince bağırsak rezeksiyonu >%70~%80; ② İnce bağırsak hastalığı: bağışıklık sistemi hastalığı, bağırsak iskemisi, çoklu bağırsak fistülleri; ③ Radyasyon enteriti, ④ Şiddetli ishal, inatçı Cinsel kusma > 7 gün.
3. Şiddetli pankreatit: Şok veya MODS'u kurtarmak için ilk infüzyon, vital bulgular stabil olduktan sonra, bağırsak felci ortadan kaldırılmamışsa ve enteral beslenme tam olarak tolere edilemiyorsa, parenteral beslenme endikasyonu vardır.
4. Yüksek katabolik durum: geniş yanıklar, ciddi bileşik yaralanmalar, enfeksiyonlar, vb.
5. Ağır yetersiz beslenme: Protein-kalori eksikliği yetersiz beslenmesine sıklıkla gastrointestinal disfonksiyon eşlik eder ve enteral beslenmeyi tolere edemez.
Destek geçerlidir
1. Büyük cerrahi ve travma sonrası perioperatif dönem: Beslenme desteğinin, beslenme durumu iyi olan hastalarda önemli bir etkisi yoktur. Aksine, enfeksiyon komplikasyonlarını artırabilir, ancak ciddi yetersiz beslenmesi olan hastalarda ameliyat sonrası komplikasyonları azaltabilir. Ciddi yetersiz beslenmesi olan hastalar ameliyattan 7-10 gün önce beslenme desteğine ihtiyaç duyar; büyük cerrahiden sonra 5-7 gün içinde gastrointestinal fonksiyonlarının düzelmesi beklenmeyen hastalarda ise, hasta yeterli beslenebilene kadar ameliyattan sonraki 48 saat içinde parenteral beslenme desteğine başlanmalıdır. Enteral beslenme veya gıda alımı.
2. Enterokutanöz fistüller: Enfeksiyon kontrolü ve yeterli ve uygun drenaj koşulları altında, beslenme desteği enterokutanöz fistüllerin yarısından fazlasının kendiliğinden iyileşmesini sağlayabilir ve kesin cerrahi son tedavi seçeneği haline gelmiştir. Parenteral beslenme desteği, gastrointestinal sıvı salgılanmasını ve fistül akışını azaltarak enfeksiyonu kontrol altına almaya, beslenme durumunu iyileştirmeye, iyileşme oranını artırmaya ve cerrahi komplikasyonları ve mortaliteyi azaltmaya yardımcı olabilir.
3. İnflamatuar bağırsak hastalıkları: Crohn hastalığı, ülseratif kolit, bağırsak tüberkülozu ve diğer hastalar aktif hastalık evresindeyse veya karın apsesi, bağırsak fistülü, bağırsak tıkanıklığı ve kanaması vb. ile komplike olmuşsa, parenteral beslenme önemli bir tedavi yöntemidir. Semptomları hafifletebilir, beslenmeyi iyileştirebilir, bağırsak yolunu dinlendirebilir ve bağırsak mukozasının onarımını kolaylaştırabilir.
4. Ciddi derecede yetersiz beslenen tümör hastaları: Vücut ağırlığı kaybı ≥ %10 (normal vücut ağırlığı) olan hastalar için, ameliyattan 7 ila 10 gün önce, enteral beslenmeye geçilene veya ameliyattan sonra yemeye geri dönülene kadar parenteral veya enteral beslenme desteği sağlanmalıdır.
5. Önemli organların yetersizliği:
① Karaciğer yetmezliği: Karaciğer sirozu olan hastalar, yetersiz besin alımı nedeniyle negatif bir beslenme dengesi içindedir. Karaciğer sirozu veya karaciğer tümörü, hepatik ensefalopati gibi durumlarda perioperatif dönemde ve karaciğer naklinden 1-2 hafta sonra, yemek yiyemeyen veya enteral beslenme alamayan hastalara parenteral beslenme desteği verilmelidir.
② Böbrek yetmezliği: Akut katabolik hastalık (enfeksiyon, travma veya çoklu organ yetmezliği) ile akut böbrek yetmezliğinin bir arada görüldüğü, kronik böbrek yetmezliği olan ve beslenme yetersizliği olan diyaliz hastaları, yemek yiyemedikleri veya enteral beslenme alamadıkları için parenteral beslenme desteğine ihtiyaç duyarlar. Kronik böbrek yetmezliğinde diyaliz sırasında, parenteral beslenme karışımı intravenöz kan transfüzyonu sırasında infüze edilebilir.
③ Kalp ve akciğer yetmezliği: sıklıkla protein-enerji karışık malnütrisyonuyla birlikte görülür. Enteral beslenme, kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) klinik durumu ve gastrointestinal fonksiyonu iyileştirir ve kalp yetmezliği olan hastalara fayda sağlayabilir (kanıt eksikliği vardır). KOAH hastalarında ideal glikoz-yağ oranı henüz belirlenmemiştir, ancak yağ oranı artırılmalı, toplam glikoz miktarı ve infüzyon hızı kontrol altına alınmalı, protein veya amino asitler sağlanmalı (en az 1g/kg.g) ve kritik akciğer hastalığı olan hastalarda yeterli glutamin kullanılmalıdır. Alveoler endotel ve bağırsakla ilişkili lenfoid dokuyu korumak ve pulmoner komplikasyonları azaltmak için faydalıdır. ④ İnflamatuar yapışkan bağırsak tıkanıklığı: 4 ila 6 hafta boyunca perioperatif parenteral beslenme desteği, bağırsak fonksiyonunun iyileşmesi ve tıkanıklığın giderilmesi için faydalıdır.
Kontrendikasyonlar
1. Gastrointestinal fonksiyonu normal olan, enteral beslenmeye uyum sağlayan veya 5 gün içinde gastrointestinal fonksiyonu düzelen hastalar.
2. Tedavisi olmayan, yaşama ümidi olmayan, ölmekte olan veya geri dönüşü olmayan komadaki hastalar.
3. Acil cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyan ve ameliyat öncesi beslenme desteğini uygulayamayanlar.
4. Kardiyovasküler fonksiyon veya ciddi metabolik bozuklukların kontrol altına alınması gerekir.
Beslenme yolu
Uygun parenteral beslenme yolunun seçimi, hastanın vasküler ponksiyon öyküsü, venöz anatomisi, pıhtılaşma durumu, beklenen parenteral beslenme süresi, bakım ortamı (hastanede yatmış olsun veya olmasın) ve altta yatan hastalığın niteliği gibi faktörlere bağlıdır. Yatan hastalar için kısa süreli periferik venöz veya santral venöz entübasyon en yaygın seçenektir; hastane dışı ortamlarda uzun süreli tedavi gören hastalar için ise periferik venöz veya santral venöz entübasyon veya deri altı infüzyon kutuları en yaygın kullanılanlardır.
1. Periferik intravenöz parenteral beslenme yolu
Endikasyonlar: ① Kısa süreli parenteral beslenme (<2 hafta), besin solüsyonunun ozmotik basıncı 1200 mOsm/LH2O'dan düşük; ② Santral venöz kateter kontrendikasyonu veya uygulanamaz; ③ Kateter enfeksiyonu veya sepsis.
Avantajları ve dezavantajları: Bu yöntem basit ve uygulanması kolaydır, santral venöz kateterizasyonla ilişkili komplikasyonları (mekanik, enfeksiyon) önleyebilir ve flebit oluşumunu erken teşhis etmeyi kolaylaştırır. Dezavantajı, infüzyonun ozmotik basıncının çok yüksek olmaması ve flebit oluşumuna yatkınlık yaratan tekrarlanan ponksiyon gerektirmesidir. Bu nedenle uzun süreli kullanıma uygun değildir.
2. Santral ven yoluyla parenteral beslenme
(1) Endikasyonlar: 2 haftadan uzun süreli parenteral beslenme ve besin solüsyonunun ozmotik basıncının 1200 mOsm/LH2O'dan yüksek olması.
(2) Kateterizasyon yolu: İç juguler ven, subklavyen ven veya üst ekstremitenin periferik veni yoluyla superior vena kavaya.
Avantajları ve dezavantajları: Subklavyen ven kateterinin taşınması ve bakımı kolaydır ve ana komplikasyon pnömotorakstır. İç juguler ven yoluyla kateterizasyon juguler hareketi ve pansumanı kısıtlar ve lokal hematom, arteriyel yaralanma ve kateter enfeksiyonu gibi biraz daha fazla komplikasyona neden olur. Periferik ven-santral kateterizasyon (PICC): Değerli ven, sefalik venden daha geniştir ve yerleştirilmesi daha kolaydır, bu da pnömotoraks gibi ciddi komplikasyonları önleyebilir, ancak tromboflebit ve entübasyon çıkığı insidansını ve operasyonun zorluğunu artırır. Uygun olmayan parenteral beslenme yolları dış juguler ven ve femoral vendir. İlkinde yanlış yerleştirme oranı yüksekken, ikincisinde yüksek oranda enfeksiyöz komplikasyon vardır.
3. Santral venöz kateter yoluyla deri altına yerleştirilen kateter ile infüzyon.
Beslenme sistemi
1. Farklı sistemlerin parenteral beslenmesi (çoklu şişe seri, all in one ve diyafram torbaları):
①Çoklu Şişe Seri İletim: Birden fazla şişe besin solüsyonu karıştırılabilir ve "üç yollu" veya Y şeklindeki infüzyon tüpü aracılığıyla seri olarak iletilebilir. Basit ve kolay uygulanabilir olmasına rağmen, birçok dezavantajı vardır ve önerilmemelidir.
②Toplam besin solüsyonu (TNA) veya hepsi bir arada (All-in-One): Toplam besin solüsyonunun aseptik karıştırma teknolojisi, tüm parenteral beslenme günlük bileşenlerinin (glikoz, yağ emülsiyonu, amino asitler, elektrolitler, vitaminler ve eser elementler) bir torbada karıştırılıp infüze edilmesidir. Bu yöntem, parenteral beslenmenin girişini daha kolay hale getirir ve çeşitli besin maddelerinin aynı anda girişi anabolizma için daha uygundur. Sonlandırma Polivinil klorür (PVC) torbalardaki yağda çözünen plastikleştirici belirli toksik reaksiyonlara neden olabileceğinden, günümüzde parenteral beslenme torbalarının ana hammaddesi olarak polivinil asetat (EVA) kullanılmaktadır. TNA solüsyonundaki her bir bileşenin stabilitesini sağlamak için, hazırlama işlemi belirtilen sırayla yapılmalıdır (ayrıntılar için Bölüm 5'e bakın).
③Diyafram torba: Son yıllarda, bitmiş parenteral beslenme solüsyonu torbalarının üretiminde yeni teknolojiler ve yeni plastik malzemeler (polietilen/polipropilen polimer) kullanılmaktadır. Yeni tam besin solüsyonu ürünü (iki bölmeli torba, üç bölmeli torba), oda sıcaklığında 24 ay saklanabilir ve hastanede hazırlanan besin solüsyonunun kirlenme sorununu ortadan kaldırır. Farklı beslenme ihtiyaçları olan hastalarda santral ven veya periferik ven yoluyla parenteral beslenme infüzyonu için daha güvenli ve rahat bir şekilde kullanılabilir. Dezavantajı ise formülün kişiselleştirilememesidir.
2. Parenteral beslenme solüsyonunun bileşimi
Hastanın beslenme ihtiyacına ve metabolik kapasitesine göre besin preparatlarının bileşimini oluşturun.
3. Parenteral beslenme için özel matris
Modern klinik beslenme, hasta toleransını iyileştirmek için beslenme formüllerini daha da geliştirmek amacıyla yeni yöntemler kullanmaktadır. Beslenme tedavisinin ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla, hastanın bağışıklık fonksiyonunu iyileştirmek, bağırsak bariyer fonksiyonunu iyileştirmek ve vücudun antioksidan kapasitesini artırmak için özel hastalara özel beslenme substratları sağlanmaktadır. Yeni özel beslenme preparatları şunlardır:
①Yağ emülsiyonu: Yapılandırılmış yağ emülsiyonu, uzun zincirli, orta zincirli yağ emülsiyonu ve omega-3 yağ asitleri açısından zengin yağ emülsiyonu vb. dahil.
②Amino asit preparatları: Arjinin, glutamin dipeptid ve taurin dahil.
Tablo 4-2-1 Cerrahi hastaların enerji ve protein gereksinimleri
Hasta durumu enerji Kcal/(kg.g) protein g/(kg.g) NPC: N
Normal-orta derecede yetersiz beslenme 20~250.6~1.0150:1
Orta stres 25~301.0~1.5120:1
Yüksek metabolik stres 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Yakma 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N protein dışı kalorinin azot oranı
Kronik karaciğer hastalığı ve karaciğer naklinde parenteral beslenme desteği
Protein dışı enerji Kcal/(kg.gün) protein veya amino asit g/(kg.gün)
Kompanse siroz 25~35 0.6~1.2
Dekompanse siroz 25~35 1.0
Hepatik ensefalopati 25~35 0.5~1.0 (dallı zincirli amino asitlerin oranında artış)
25~351.0~1.5 karaciğer nakli sonrası
Dikkat edilmesi gereken hususlar: Genellikle oral veya enteral beslenme tercih edilir; tolere edilemiyorsa parenteral beslenme uygulanır: Enerji glikoz [2g/(kg.gün)] ve orta-uzun zincirli yağ emülsiyonundan [1g/(kg.gün)] oluşur, yağ kalorinin %35-50'sini oluşturur; azot kaynağı bileşik aminoasitlerden sağlanır ve hepatik ensefalopati dallı zincirli aminoasit oranını artırır.
Akut böbrek yetmezliği ile komplike olan akut katabolik hastalıkta parenteral beslenme desteği
Protein dışı enerji Kcal/(kg.gün) protein veya amino asit g/(kg.gün)
20~300.8~1.21.2~1.5 (günlük diyaliz hastaları)
Dikkat edilmesi gereken hususlar: Genellikle oral veya enteral beslenme tercih edilir; tolere edilemiyorsa parenteral beslenme uygulanır: enerji glikoz [3~5g/(kg.gün)] ve yağ emülsiyonundan [0,8~1,0g/(kg.gün)] oluşur; sağlıklı kişilerdeki esansiyel olmayan aminoasitler (tirozin, arginin, sistein, serin) bu dönemde şartlı esansiyel aminoasitlere dönüşür. Kan şekeri ve trigliserid takibi yapılmalıdır.
Tablo 4-2-4 Toplam parenteral beslenmenin önerilen günlük miktarı
Enerji 20~30Kcal/(kg.gün) [Su temini 1~1,5ml/1Kcal/(kg.gün)]
Glikoz 2~4g/(kg.gün) Yağ 1~1.5g/(kg.gün)
Azot içeriği 0,1~0,25g/(kg.gün) Amino asit 0,6~1,5g/(kg.gün)
Elektrolitler (parenteral beslenmeli yetişkinler için ortalama günlük gereksinim) Sodyum 80~100mmol Potasyum 60~150mmol Klor 80~100mmol Kalsiyum 5~10mmol Magnezyum 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Yağda çözünen vitaminler: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Suda çözünen vitaminler: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantotenik Asit 15 mg Niacinamid 40 mg Folik Asit 400 ugC 100 mg
İz elementler: bakır 0,3 mg iyot 131 ug çinko 3,2 mg selenyum 30 ~ 60 ug
Molibden 19ug Manganez 0,2~0,3mg Krom 10~20ug Demir 1,2mg
Gönderim zamanı: 19 Ağustos 2022